7月1日

郑州、新乡

焦作、许昌

漯河

河南警察学院

（地址：郑州市郑东新区龙子湖高校园区龙子湖东路1号。乘车路线：可以乘地铁1号线从龙子湖站下车沿平安大道向东500米右转沿龙子湖东路行进300米即到河南警察学院西门；可以从紫荆山路与金水路交叉口立交桥下紫荆山公交站乘坐43路公交车至龙子湖东路平安大道站下车即到）。

7月2日

开封、洛阳

安阳、平顶山

三门峡

7月3日

鹤壁、濮阳

商丘、周口

7月4日

驻马店、信阳

南阳、济源

出生日期

政治面貌

民  族

宗教信仰

婚姻状况

籍  贯

文化程度

健康状况

生源地市

身份证号码

手机号码

参加社团

组织情况

通讯地址

户籍所在地

经常居住地

主要经历

起止时间

所在学校或者单位

身份或者所从事岗位

证明人

出国境情况

起止时间

所到国家或者地区

出国（境）证件类型及编号

事  由

家庭成员情况

称  谓

姓  名

身份证号码

国籍及国境外居留情况

工作单位及职务

主要社会关系情况

称  谓

姓  名

身份证号码

工作单位及职务

组织、参加、支持暴力恐怖、民族分裂、宗教极端、邪教、黑社会性质等非法组织，或者参与相关活动。

□ 有  □ 无

组织、参加反对中国共产党的理论和路线方针政策的网络论坛、群组、直播等活动。

□ 有  □ 无

编造、制作、发表、出版、传播反对中国共产党、反对中国特色社会主义制度或者违反国家法律法规的有害信息，或者参加国家禁止的政治性组织等。

□ 有  □ 无

通过网络组党结社，参与或者动员不法串联、联署、集会等网上非法活动。

□ 有  □ 无

曾受到刑事处罚或者依据刑法被免予刑事处罚，或者曾被劳动教养、收容教养或者收容教育。

□ 有  □ 无

曾因结伙斗殴、盗窃、诈骗、哄抢、抢夺、敲诈勒索等行为，受到行政拘留处罚。

□ 有  □ 无

曾被开除团籍或者受到开除学籍处分。

□ 有  □ 无

组织、参加、支持非法集会、游行、示威等活动。

□ 有  □ 无

组织、参加、支持色情、吸毒、赌博、迷信等活动。

□ 有  □ 无

在国家法定考试中被认定有舞弊等严重违纪违规行为或者在法律规定的国家考试以外的其他考试中被认定为组织作弊。

□ 有  □ 无

已取得或者正在申请国（境）外永久居留权、长期居留许可。

□ 有  □ 无

个人档案中记载出生日期、参加工作时间、入党（团）时间、学历、经历、身份等信息的重要材料缺失、严重失实，且在规定的考察期限内，考察对象无法补齐或者涉嫌涂改造假无法有效认定。

□ 有  □ 无

严重违反职业道德、社会公德、家庭美德；品德不良，社会责任感和为人民服务意识较差。

□ 有  □ 无

被依法列为失信联合惩戒对象。

□ 有  □ 无

组织、参加、支持有害气功组织或者宗教非法活动。

□ 有  □ 无

曾连续六个月以上在国（境）外留学、工作、生活，对其在国（境）外期间经历和政治表现难以进行考察。

□ 有  □ 无

省级以上公安机关确定的其他情形。

□ 有  □ 无

家庭成员表现情况

因故意杀人、故意伤害致人重伤或者死亡、强奸、抢劫、贩卖毒品、放火、爆炸、投放危险物质罪等社会影响恶劣的严重犯罪，或者贪污贿赂数额巨大、具有严重情节，受到刑事处罚。

□ 有  □ 无

有危害国家安全、荣誉和利益行为。

□ 有  □ 无

组织、参加、支持暴力恐怖、民族分裂、宗教极端、邪教、黑社会性质的组织，或者参与相关活动。

□ 有  □ 无

组织、参加、支持有害气功组织或者宗教非法活动。

□ 有  □ 无

省级以上公安机关确定的其他情形。

□ 有  □ 无

其他

不宜报考涉密性较强的特殊公安专业（方向）的情形。

□ 有  □ 无

政治考察意见

政治考察意见：   □ 合格  □ 不合格

政治考察实施机关负责同志（签名）：

政治考察实施人员（签名）：

政治考察实施县级公安机关（签章）：

联系电话：

年  月  日  

政治考察审核意见

政治考察审核意见：  □ 合格  □ 不合格

政治考察审核机关负责同志（签名）：

政治考察审核人员（签名）：

省辖市公安局政工部门（签章）：

联系电话：

年  月  日  

政治考察结论

政治考察结论：  □ 合格  □ 不合格

省公安厅招生领导小组办公室（签章）：

负责同志（签名）：

年  月  日  

出生日期

政治面貌

民  族

宗教信仰

婚姻状况

籍  贯

文化程度

健康状况

生源地市

身份证号码

手机号码

病  名

是否曾经罹患或者正在罹患

外  科

影响面容且难以治愈的皮肤病（如白癜风、银屑病、血管瘤、斑痣等）

□ 是  □ 否

外观存在明显疾病特征（如五官畸形、不能自行矫正的斜颈等）

□ 是  □ 否

三度单纯性甲状腺肿

□ 是  □ 否

少白头

□ 是  □ 否

胸廓畸形，脊柱侧弯、驼背

□ 是  □ 否

膝内翻股骨内髁间距离和膝外翻胫骨内髁间距离超过7厘米

□ 是  □ 否

足底弓完全消失的扁平足

□ 是  □ 否

影响功能的身体瘢痕

□ 是  □ 否

面颈部瘢痕

□ 是  □ 否

唇、腭裂或唇裂术后有明显瘢痕

□ 是  □ 否

文身

□ 是  □ 否

下肢静脉曲张

□ 是  □ 否

腋臭

□ 是  □ 否

颅骨缺损、颅内异物存留、颅脑畸形、脑外伤后综合征

□ 是  □ 否

严重的慢性骨髓炎

□ 是  □ 否

淋病，梅毒，软下疳，性病性淋巴肉芽肿，非淋菌性尿道炎，尖锐湿疣，生殖器疱疹，艾滋病

□ 是  □ 否

肢体功能障碍

□ 是  □ 否

内  科

风湿性心脏病、心肌病、冠心病、先天性心脏病等器质性心脏病

□ 是  □ 否

高血压病

□ 是  □ 否

血液系统疾病

□ 是  □ 否

内  科

结核病

□ 是  □ 否

慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、支气管扩张、支气管哮喘

□ 是  □ 否

慢性胰腺炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病等严重慢性消化系统疾病

□ 是  □ 否

各种急慢性肝炎、肝硬化

□ 是  □ 否

恶性肿瘤

□ 是  □ 否

肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、肾功能不全

□ 是  □ 否

糖尿病、尿崩症、肢端肥大症、甲状腺功能亢进等内分泌系统疾病

□ 是  □ 否

癫痫病史、精神病史、癔病史、夜游症、严重的神经官能症（经常头痛头晕、失眠、记忆力明显下降等）

□ 是  □ 否

精神活性物质滥用和依赖，吸毒史

□ 是  □ 否

红斑狼疮、皮肌炎和/或多发性肌炎、硬皮病、结节性多动脉炎、类风湿性关节炎等各种弥漫性结缔组织疾病，大动脉炎

□ 是  □ 否

晚期血吸虫病，晚期血丝虫病兼有橡皮肿或有乳糜尿

□ 是  □ 否

有梗阻的胆结石或泌尿系结石

□ 是  □ 否

耳鼻科

单侧耳语听力低于5米

□ 是  □ 否

嗅觉丧失或者嗅觉迟钝

□ 是  □ 否

眼  科

单侧裸眼视力低于4.8

□ 是  □ 否

色盲或者色弱

□ 是  □ 否

共同性内、外斜视超过15度

□ 是  □ 否

明显视功能损害眼病

□ 是  □ 否

其  他

手术史、严重外伤史、严重疾病史以及治疗治愈情况：

考 生 承 诺

本人承诺，以上信息均真实、准确、完整。若存在不实，则体检结论为不合格，愿承担取消公安院校公安专业投档录取资格、取消入学资格、取消学籍等后果。

考  生（签名）：

年  月  日

毕业中学

高考成绩

家庭住址

联系电话

考生  14天  内健  康状  况

是否出现过发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状。

□ 是  □ 否

是否是既往感染者（确诊病例或无症状感染者）。

□ 是  □ 否

是否是感染者的密切接触者。

□ 是  □ 否

是否有流行病学史（到过高风险地区或接触过来自高风险地区人群）。

□ 是  □ 否

是否为正在实施集中隔离医学观察的无症状感染者。

□ 是  □ 否

是否为正在实施集中或居家隔离医学观察的密切接触者。

□ 是  □ 否

是否为实施观察未满14天的治愈出院的确诊病人。

□ 是  □ 否

是否为解除医学隔离未满14天的无症状感染者。

□ 是  □ 否

安  全  注  意  事  项

受疫情防控和高温酷暑天气影响，致使考生参加体能测评风险加大。希望考生在参加测评前，保证充足的睡眠及合理的饮食，并适当做好测评前热身运动，以良好的身体状态应试。由于各项测评项目运动强度大，有一定的危险性，有可能在测评过程中发生意外，考生本人应预先判断身体状况能否适应剧烈运动。

1.如考生自我判断身体状况确实不宜参加测评的，建议主动放弃测评资格。

2.如考生明知身体状况不宜剧烈运动而强行参加测评引发意外的，一切后果自负。

3.如考生在测评过程中发现自己身体不适，应及时报告并到医疗点进行处置。

考  生  承  诺

本人承诺，以上信息真实准确，并认真阅读了安全注意事项。如存在承诺不实问题，我愿承担相应的法律责任。

考生（签名）：  年  月  日